TESTI TELLIMISE VORM

Partneri/Edasimüüja informatsioon:

Ettevõte nimi

Tellija nimi

E-mail (CC aadress)

Konsultandi nimi (valikuline)

Konsultandi e-mail (valikuline)

Patsiendi informatsioon:

DNA kit-i triipkood

Eesnimi

Perekonnanimi

Isikukood

Elukohariik

Sünnikuupäev (dd/mm/yyyy)

Sugu
meesnaine

E-mail (valikuline)

Kommentaar (valikuline)

DNA kit'i tarneinfo (valikuline):

Aadress (Tänav/maja/korter)

linn

Postiindeks

Riik

Telefon

Tellitav teenus:
AnteCancerW (naistele suunatud vähiriskide komplekttest)AnteCancerM (meestele suunatud vähiriskide komplekttest)AnteBC (rinnavähi polügeense riskiskoori test)AntePC (eesnäärmevähi polügeense riskiskoori test)AnteCRC (jämesoolevähi polügeense riskiskoori test)AnteMEL (melanoomi polügeense riskiskoori test)

Tellija nõusolek:
Tellijana kinnitan, et patsient on teadlik Antegenesi testimise protsessist, enda andmete edastamisest Antegenesile, enda juhu avamisest Antegenesi juures ja vastutan patsiendilt nõusoleku võtmise eest, mis lubab Antegenes OÜ-l protsessida patsiendi andmeid vastavalt Antegenes kasutaja- ja privaatsustingimuste ulatuses.